A família recebe prescrição de acompanhamento multidisciplinar para uma criança com transtorno do espectro autista, mas a operadora limita sessões ou informa que determinado método não tem cobertura. A controvérsia pode afetar a continuidade do tratamento e demanda leitura cuidadosa do contrato, do rol da ANS e da regulamentação específica para transtornos globais do desenvolvimento.
Tratamento indicado e cobertura assistencial
A Lei 9.656/1998 disciplina a cobertura dos planos privados de assistência à saúde. No âmbito regulatório, o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS 465/2021, incluído pela RN 539/2022, exige que a operadora ofereça prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento ou manejo de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA, nos procedimentos abrangidos pela norma.
Isso tem relevância para a execução de sessões cobertas por profissionais habilitados. É preciso, contudo, distinguir a cobertura do procedimento assistencial da pretensão de obter tecnologia ou serviço situado fora do rol regulatório.
O alcance da jurisprudência
O STJ reconheceu, em julgados como o AgInt no AREsp 2.560.764/SP, a relevância da regulamentação para métodos utilizados no tratamento multidisciplinar do TEA. Precedentes sobre técnicas e sessões devem ser interpretados à luz da evolução normativa e da efetiva natureza do atendimento solicitado.
Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o STF estabeleceu critérios cumulativos para a cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS, exigindo, entre outros elementos, prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, avaliação da posição da ANS e comprovação científica de eficácia e segurança. Assim, a afirmação de que toda prescrição obriga automaticamente o plano a custear qualquer tratamento é juridicamente imprecisa.
A prova precisa dialogar com o pedido
O material central inclui relatório clínico fundamentado, indicação das técnicas, frequência recomendada, histórico de intervenções, justificativa da necessidade, solicitação enviada à operadora, resposta formal e indicação ou indisponibilidade de prestador habilitado. Se há urgência, devem ser documentadas as consequências clínicas da interrupção, evitando fundamentação genérica.
É relevante pedir a negativa por escrito, identificar exatamente qual cobertura foi recusada e separar discussão sobre quantidade de sessões, aptidão da rede, método terapêutico e procedimento não incorporado. O enquadramento correto altera as fontes normativas e as provas necessárias.
Referências jurídicas
Lei 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei 14.454/2022; RN ANS 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS 539/2022; STF, ADI 7.265; STJ, AgInt no AREsp 2.560.764/SP. Fontes oficiais: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656compilado.htm ; https://componentes-portal.ans.gov.br/link/legislacao/24989 ; https://portal.stf.jus.br/processos/listarProcessos.asp?numeroProcesso=7265&classe=ADI
Conteúdo informativo. A análise de uma situação concreta depende de seus fatos, documentos e circunstâncias.