O Superior Tribunal de Justiça definiu, no Tema repetitivo 1.295, que a operadora não pode limitar numericamente sessões prescritas de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento de pessoa com transtorno do espectro autista. A tese oferece proteção relevante, mas possui objeto determinado: a quantidade das sessões, e não a cobertura irrestrita de todo método ou ambiente de atendimento.
O que efetivamente decidiu o STJ
Em julgamento realizado em 11 de março de 2026, com acórdãos publicados em junho, a Segunda Seção considerou abusivo o teto quantitativo de sessões multidisciplinares abrangidas pela controvérsia. O REsp 2.167.050/SP integra o precedente repetitivo, que também dialoga com decisões anteriores sobre limitações fixadas antes das atualizações da ANS.
Na prática, uma cláusula que imponha certo número de sessões anuais não pode, nos termos do repetitivo, justificar por si só a recusa das terapias especificadas quando prescritas ao paciente com TEA.
O que o precedente não decidiu
A tese não equivale a livre escolha de qualquer clínica com reembolso integral automático. Também não determina que acompanhante terapêutico em sala de aula ou serviço domiciliar seja custeado em todas as circunstâncias, nem resolve isoladamente técnica verdadeiramente extra-rol, qualificação profissional, coparticipação ou contrato antigo não adaptado.
Essas distinções importam porque a negativa pode ser quantitativa, qualitativa, geográfica ou contratual. Cada fundamento exige resposta jurídica e documental correspondente.
Tratamento fora do rol e a ADI 7.265
Quando o procedimento não integra o rol de cobertura obrigatória, a análise deve observar os critérios firmados pelo STF na ADI 7.265, inclusive demonstração científica de eficácia e segurança, ausência de alternativa adequada e condições específicas para intervenção judicial. A prescrição, sozinha, não dispensa esse exame.
Por isso, é essencial ler a justificativa escrita da operadora. Dizer apenas que se trata de tratamento para autismo não substitui a identificação exata do procedimento prescrito, do profissional habilitado e de sua classificação regulatória.
Negativa, provas e reparação
O beneficiário deve preservar contrato, plano terapêutico, solicitações, negativas e evidências de insuficiência concreta da rede. Havendo demora ou recusa indevida, é possível avaliar medida judicial para assegurar prestação, inclusive urgente quando presentes os requisitos do CPC.
A indenização moral exige análise autônoma. No Tema 1.365, o STJ afastou a presunção automática de dano moral por negativa indevida: as consequências concretas devem ser demonstradas. Obrigar a cobertura e reparar danos são pretensões juridicamente distintas.
Fontes normativas e precedentes
Orientação da ANS sobre terapias
Texto informativo de caráter geral, com legislação e jurisprudência consideradas até 31 de outubro de 2026. A solução jurídica de um caso depende das circunstâncias e da prova correspondente.
Conteúdo informativo. A análise de uma situação concreta depende de seus fatos, documentos e circunstâncias.